services publics
Cure thermale - Questionnaire de prise en charge (accompagné d'une déclaration de ressources).
Formulaire
cerfa n° 11139*02 - Autre n° : S3185b
Mis à jour le modified 2017-02-08 par Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Modèle de formulaire mis en ligne pour information.
Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par votre médecin.
Le formulaire contient une notice explicative (cerfa n°50270#02).
